��ࡱ�>�� 9;����8��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������u R�bjbj@�@�<<"�"�� S������]0000000DDDD8| �lD Z���� � � � � � � $o�cT� Q0�+|���� �00����00� DD0000�� ���� �� �00� ����� �DD�:�  MEDICAL EXAMINATION 1. Full Name  Surname(Family Name) Given Name Middle Name 2. Examination Date Month Date Year 5. Sex �% male 0 �% female  6. Height Inch 3. Birth  7. Weight Kg / lbs 4. Age years 8. Blood Pressure mmHg 9. Electrocardiogram(ECG) �% normal �% abnormal ( Comments: 10. Urinalysis �0Protein �% negative �% positive( Comments: �0Sugar �% negative �% positive ( Comments: �0Blood �% negative �% positive ( Comments: �0Others ( Comments: 11. Eyesight �0Right 0 . ( . ) , �0 Left . ( . ) �0Color vision �% normal �% abnormal ( Comments: 12. Chest X-Ray �% normal �% abnormal ( Comments:  13. Blood Anemia WBC ( ) Hb ( ) RBC ( ) Liver Function SGOT ( ) SGTP ( ) �-GTP ( ) Blood Lipid Total Cholesterol ( ) TRIG ( ) HbsAg ( ) Blood Type ( ) �% normal �% abnormal (Comments: 14. Hearing Right 1000Hz �% normal �% abnormal 4000Hz �% normal �% abnormal Left 1000Hz �% normal �% abnormal 4000Hz �% normal �% abnormal �% normal �% abnormal (Comments: 15. Internal check �% normal �% abnormal (Comments: 16. General (Major illness, operation, allergies, broken bones, disabilities, etc.) 17. Is this person suffering from an illness at the time of this examination? If so, specify nature and length of illness.  Name of Hospital Address  TEL: FAX:Physician�s Name  Official Seal Signature Title Date  year month date / / . THE OKAZAKIKAHEITA INTERNATIONAL SCHOLARSHIP FOUNDATION V^x (2<~���()0:@K�����b�J R l t v � � � � @ V Hb4\�7;��67������������������������������������������������������fH�o( 5�mHnH 5�CJo(j5�CJUmHnH5� 5�CJo(5�o(o(6VXZ\^xz������������������������E$$�c4��\����V!'`      $VXZ\^xz����������� (<>BPRXfhlz|~�������������-./0:;<=>?@K^_}~�����������������������������������������������������������������������  X���  `���  h���  r���  ����  ����  ����  ����  ����  ����  ����  ������������F���� (<>BPRXfhlz|~����������������������$$E$$�c4��\����V!'      ������������-��� �����������[$$�c4�ֈ��� @�`!'`       ����    $-./0:;<=>?@K^_}�@�������������$[$$�c4�ֈ��� @�`!'       ����    }~�������������������������$Y$$�c�ֈ��� @�`!'           ����     ����������� \^`b��  � �  D F H J l v 2 4 8 � � � � � � 6 8 : < > @ V X r � X Z � � hj��DF�����DFHbd�� J�������68x����&(*����������������������������������������������������������������������������������������������  a��� \^`b��  � �  �����������������"$$�c����$'    $$E$$�c4��\����`!'       ����     D F H J l v 2 4 8 � � � � � � 6 8 : < > @ V X r � ��������������������������"$$�c����$'    $� X Z � � hj��DF����DFHbd�� J������������������������������$����68x����&(*,.024\^�������������������� ����-$$�c��0��`#'     ����  $*,.024\^���789:;������������������%&'789CDEFGMNOPQVWklopy����������������������������������������������������������������������������  G��789:;��������������d�������������������/$$�c4��0�� $'    $$$$$�c4����#'    ������%&'789CDEF������͔������8����:$$�c4��F�� �$'  ` ���� /$$�c4��0�� $'  $FGMNOPQVW������(���������������:$$�c4��F�� �$'     ����  $:$$�c4��F�� �$'   ���� ��:&P 0pf���1�2P��. ��A!�n"�S#�n$�S%��S�� �� [:@��:j�n$1$CJKHOJPJQJmH nH,@,���QW0 1$@&5�CJA@����k=���k�����,@�,��o�����p�G$ ��8!* *��o���p�G$ ��8! B@ ,g�e5�CJ' <����RRRRRU ��-}� � ���F�*�8�@������������p�( � ��HB � C �D�����HB � C �D�����HB � C �D�����HB � C �D�����B �S ���� ?�./01' @��!�t����t� � �t@� �t��y|�� !st����IJyz������ uw#$����� % ( *��� � � % ( �� ���V�l�N�\] Vs^*YhYf[���VC:\My Documents\eP�^:��e�f.docFMV-USER&C:\WINDOWS\TEMP\��R����o�x�q�o����� ^� eP�^:��e�f.asdFMV-USER0\\Okazaki01\c\My Documents\Application\eP�^:��e�f.docFMV-USER0\\Okazaki01\c\My Documents\Application\eP�^:��e�f.docFMV-USER0\\Okazaki01\c\My Documents\Application\eP�^:��e�f.docFMV-USER0\\Okazaki01\c\My Documents\Application\eP�^:��e�f.docFMV-USER0\\Okazaki01\c\My Documents\Application\eP�^:��e�f.docFMV-USER0\\Okazaki01\c\My Documents\Application\eP�^:��e�f.docFMV-USER0\\Okazaki01\c\My Documents\Application\eP�^:��e�f.doc5F� F�i���������[3|�φ�����������\�lt����������2�4��C��������� 7�5�V�����������I�=��2_����������@K�q23����������h����ho( ���/���o(.�h����ho(.�h����ho(�h����ho(�h����ho(���/���o(.5F� �2��I�= 7�5[3|�@K�\��������������������������������@�� � x1�� � ��L    ' @@ @@@@@(@G�Times New Roman5��Symbol3&� Arial3�� -�3� fg75��  -�3� �0�0�0�07�Century q�Sh��:f��:���:f�k!3!%),.:;?]}��  0 2 3 !000 0 0 0000�0�0�0�0�0�0�0�� � �����=�]�a�c�d�e�������$([\{��  0 0 0000��;�[�b�����nn`��2d� �� ���V�l�N�\] Vs^*YhYf[���VFMV-USER�� �����Oh��+'��0|�������  , 8 D P\dlt�ss���c�@�l����Õ������w���c��cNormall FMV-USER���8V-Microsoft Word 8.0�@6�@rUa �@�F �@���� �k�� ��՜.��+,��D��՜.��+,��,� hp|��� ���� � �� � 1  Title� 6> _PID_GUID�AN{63CD1500-8C85-11D3-8EEE-444553540000} ���� !"#$%&'����)*+,-./����1234567��������:����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F�ӵF �@��� �<�1Table�������������WordDocument��������<<SummaryInformation(����(DocumentSummaryInformation8������������0CompObj����fObjectPool������������@��� �@��� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �FMicrosoft Word ���� MSWordDocWord.Document.8�9�q