根据国家和天津市相关政策，为合理分担学生医疗费用，减轻家长经济负担，我校学生统一加入天津市城乡居民基本医疗保险（简称“社保”）和商业补充医疗保险（简称“商保”）在学期间享有门诊、生育、住院、意外伤害医疗保险（低保、特困、重度残疾、助学贷款学生的医疗保险费按国家相关政策执行）。保险费由国家、学校和学生共同承担。
一、参保程序
1、 医疗保险费的缴纳标准：
天津市城乡居民基本医疗保险，保险费为每人830元/年，国家负担730元/年，学生负担100元/年；商业补充医疗保险，保险费为每人77元/年，学校负担37元/年，学生负担40元/年。学生应在入学时按照学制一次性缴纳在学期间的所有保险费【（100元+40元）×学制年限】，方可享有医疗保险待遇。贫困生（含低保、特困、重度残疾、助学贷款的学生）免交所有社保和商保保险费。贫困生名单由学工部和研工部审批认定，若认定前已经交费，认定后再办理退费。
2、 医疗保险费的缴纳手续：
为了方便学生缴费并使学生医保工作管理有序，所有新生要在入学时按照学年制一次性缴纳本人应缴的全部医疗保险费，学校医疗保险管理办公室负责代缴。学校认定为贫困生的学生，由学工部和研工部给出名单后，统一办理退费。凡不参加医保的学生，由本人写出书面申请，经家长同意签字后到所在学院登记盖章；医保办将汇总以上需要退保险费的学生名单，在保险生效前，统一办理退费（直接返还到学子卡，退费名单发到辅导员邮箱）。
3、 医疗保险待遇期的确认：
学生医疗保险生效日期为参保当年的9月1日，保险待遇结束日期为毕业年份的8月31日。因休学、延期等原因未能如期毕业的学生，应随毕业年份入学的下一年级新生办理续保手续。
二、就医治疗
1、 疾病门诊，学生须持医保卡首先到南开大学医院就诊或经南开大学医院转诊后再到定点三级医院就医。直接到校外一二级医院就医无法进行二次报销。（经过与天津市人社局协商，学生没有医保卡之前，在南开大学医院就医，凭身份证可代替医保卡，联网结算医药费。）
2、 疾病住院， 在天津市医保定点医院住院，学生须按医保住院（办理住院手续时告知医院已经参加天津市“城乡居民基本医疗保险”），支付住院押金后就医治疗，并于住院当日（最迟自住院起5日内）持身份证到医院的住院处办理住院资格确认手续，开具《住院资格确认书》；出院时联网结算医药费，扣除应由社保负担的医药费后，只支付应由个人负担的医药费。（若没有医保卡，凭身份证即可办理住院资格确认手续；有医保卡，必须凭医保卡和身份证办理住院资格确认手续。）
3、 意外伤害是指学生在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害、身故或者伤残。属于意外伤害的，应全额垫付医药费，治疗结束后，相关材料交由保险公司报销。
4、 外埠指定医院（北京阜外、协和、友谊三家医院）:学生需转至以上三家外埠医疗机构诊治的，须在医院办理转诊转院手续并到其参保所属社保经办机构（南开社保分中心）办理转外就医住院登记手续，经社保经办机构同意后，方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。
外埠非指定医院：学生需转往非指定外埠医疗机构就医的，还须经天津市人力资源发展促进中心审批，并在南开区社保分中心登记后，方可到指定医院住院治疗。未办理转诊转院审批和登记手续，直接到外地医院住院治疗的不予报销。
5、学生寒暑假回原籍或实习、实践期间在外地（港、澳、台、国外除外）发生意外伤害事故或疾病须急诊住院救治的紧急情况，学生可在出险当地选择就近二级以上医院住院紧急治疗，不需办理转诊转院手续，但必须在48小时内通知保险公司，否则不予赔付。
三、理赔申报时间
津南新校区：每周周三全天、周四上午
八里台校区：每周周四下午、周五全天
泰达校区：隔周周一下午2:00至4:30
四、理赔申报地点
津南新校区：师生服务大厅（综合业务楼西楼1层）
八里台校区：医疗保险管理办公室(外国语学院北侧，中心实验室东侧)
泰达校区：泰达学院行政楼1层教师休息室
五、申报时须携带的材料
门诊票据整理顺序：首先按照医院名称分类；每家医院的票据按照挂号条、收据、清单、处方、检查报告、病历的顺序由上至下排放；每种票据按单据的时间先后顺序由上至下排放。
1、 普通门诊：
按照有关规定：门诊医药费只有社保才能联网结算（社保只负责一级医院费用）；商保只能学生先垫付医药费，然后再由保险公司报销（商保负责三级医院费用）。社保门诊医药费起付标准为500元，500元以内需要刷医保卡联网结算并全额缴纳医药费，相关材料交由保险公司二次报销。一个自然年内，医药费累计超过500元后，联网结算时将自动扣除社保负担的费用，学生只需缴纳个人应负担的医药费；学生可保留医药费单据，连同500元之内的医药费单据，一并交由商业保险公司二次报销。
所需材料：身份证复印件；挂号条；医疗费用收据原件；医疗费用明细清单；处方；病理/血液/影像检查报告；门诊病历。校外就医须有转诊单。报销登记时需提供交通银行学子卡卡号。
2、 意外伤害门诊：身份证复印件；挂号条；医疗费用收据原件；医疗费用明细清单；处方；门诊病历；病理/血液/影像检查报告；诊断证明（盖诊断证明章、医保章）；学院证明。校外就医须有转诊单。报销登记时需提供交通银行学子卡卡号。
3、住院医疗
（1）天津市住院（必须联网结算医药费，持身份证和医保卡办理住院资格确认手续）：
若已联网结算，且理算金额超10000元（即收据中社保统筹支付金额超6000元），学生出院后可备齐有关票据直接交由保险公司二次报销。若因故未能联网结算，学生需先将相关票据交至医保办申请社保报销；符合二次报销标准的申请将由医保办转交至保险公司进行二次报销。
所需材料：身份证复印件；医疗费用收据原件；住院费用明细汇总（盖医保章）；病理/血液/影像检查报告；诊断证明（盖诊断证明章、医保章）；住院病历；出院小结（或出院记录；盖医保章和病案室章）。二次报销还应提供社保医支字2号表。报销登记时需提供交通银行学子卡卡号。
（2） 回原籍住院：在天津市医院全额垫付材料基础上还需提供原籍证明（盖学院章）、原籍医院级别证明（盖医院章）以及户口个人页复印件。
（3） 意外伤害住院：身份证复印件；医疗费用收据原件；住院费用明细汇总（盖医保章）；病理/血液/影像检查报告；诊断证明（盖诊断证明章、医保章）；住院病历；出院小结（或出院记录；盖医保章和病案室章）；学院证明。报销登记时需提供交通银行学子卡卡号。
六、保险责任（自费项目除外）：
1、意外伤害保险
在基本医疗保险范围内，学生在保险期间内因意外伤害导致死亡，保险公司给付每人最高人民币50000元的意外身故保险金。
学生在保险期间内因意外伤害导致伤残，保险公司按下列级距给付意外伤残保险金。
意外伤残最高赔付金额 | 4级伤残20,000元/人·年 |
3级伤残25,000元/人·年 | |
2级伤残30,000元/人·年 | |
1级伤残35,000元/人·年 |
学生因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，保险公司给付对应项残疾保险金之和。最高赔付35000元。但不同残疾项目属于同一肢时，保险公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中较高一项。
2、意外伤害医疗保险（含门诊及住院费用）
在基本医疗保险范围内，学生在保险期间内因意外伤害在南开大学校医院/派驻医务室或经南开大学校医院/派驻医务室转诊至社保定点医院进行治疗，保险公司就每人每次实际支出的合理医疗费用按70%给付意外伤害医疗保险金。每个保险年度（每学年）内每人意外伤害门诊医疗费用最高赔付金额4200元（即最高理算金额6000元）。超过6000元的住院医疗费用由保险公司按80%给付，每生每学年最高理算金额35万元。
下列情况发生的意外事故，不属于学生意外伤害保险及意外伤害医疗保险支付范围：
（1）有隐瞒、欺诈行为的；
（2）自伤、自残、自杀的；
（3）合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的；
（4）酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；
（5）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物影响而导致意外伤害的；
（6）参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的；
（7）因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；
（8）赔偿责任应当由第三人承担的；
（9）赔偿责任应当由工伤保险基金承担；
（10） 在境外发生意外伤害医疗费用的。
3、疾病门诊医疗保险
在基本医疗保险范围内，学生在保险期间内因疾病在南开大学校医院/派驻医务室或经南开大学校医院/派驻医务室转诊至社保定点医院进行门诊治疗，保险公司按实际支出的合理的门诊医疗费用给付疾病门诊医疗保险金。每学年内每人累计疾病门诊医疗理算金额3000元，按下列级距分段计算给付。
基本医疗保险 | 医院 | 三级医院 | 二级医院 | 一级医院 |
500-3000 | 0 | 50% | 50% |
学生在进行基本医疗保险报销后，剩余部分（包含0---500元）由商业保险公司按照55%的比例给付补充医疗保险金最高限额为1000元。
2015年参保学生按照本标准理赔，其他年级仍按原参保时标准理赔。
4、疾病住院医疗保险：
在基本医疗保险范围内，学生在保险期间内因疾病在社保定点医院进行住院治疗，保险公司就其每人每次实际支出的合理的住院医疗费用按照约定比例给付疾病住院医疗保险金。每个保险年度（每学年）内每人疾病住院医疗最高理算金额180000 元。疾病住院医疗保险金按下列级距分段计算给付：
基本医疗保 险 | 医院 | 三级医院 | 二级医院 | 一级医院 | |
起付线 | 500元 | 500元 | 500元 | ||
报销比例 | 60% | 70% | 80% | ||
商业补充 医疗保险 | 医疗费用级距（理算金额） | 6000-10000元（含） | 5% | 0 | 0 |
10000-20000元（含） | 15% | 5% | 0 | ||
20000-90000元（含） | 25% | 15% | 5% | ||
90000-180000元（含） | 35% | 25% | 15% | ||
5、除外责任：
按照天津市城乡居民基本医疗保险的除外责任执行，无任何附加责任免除。
天津市城乡居民基本医疗保险的除外责任：
（1）在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（2）不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用；
（3）因违法违规驾车肇事发生的医疗费用，打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪发生的医疗费用；
（4）自杀、自残所发生的医疗费用；
（5）在境外和国外发生的医疗费用；
（6）因医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用；
（7）国家和本市规定不予支付的其他费用。
七、 学校医保办地址：八里台校区第七教学楼（外国语学院）北侧、中心实验室东侧
津南师生服务大厅地址：津南校区综合业务楼西楼1层
南开社保分中心地址：南开区咸阳路81号（长江道与咸阳路交口）
天津市人力资源发展促进中心地址：河东区九经路25号
渤海财产保险公司报案电话：4006116666
渤海财产保险公司咨询电话：27428154
学校医保办咨询电话:23500106 23506922
医保办邮箱:yibaoban@nankai.edu.cn
